Генетически верифицированный случай синдрома Драве и эффект применения стирипентола

Зайцев Д.Е., Титов Н.А.

Психоневрологический  центр Д.Е. Зайцева (www.pncz.ru)

г.Санкт-Петербург.

Синдром Драве (СД), или тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (Severe Mioclonic Epilepsy of Infancy, SMEI) редкая форма эпилепсии, сопровождающаяся задержкой или отставанием в психомоторном развитии, началом на первом году жизни, развивающаяся у предположительно здоровых детей.

Большое количество описанных случаев полностью укладываются в «классическую» клиническую картину СД, однако не имеют миоклонических припадков. Такие формы предложено называть «пограничной тяжелой миоклонической эпилепсией младенчества», SMEB. Большинство этих пограничных форм представлены различными типами эпилептических припадков (кроме миоклонических), однако имеют то же течение и тот же исход, что и формы с миоклониями, хотя и могут иметь другие проявления в ЭЭГ.

Согласно проекту классификации эпилепсий и эпилептических синдромов 2001 года синдром Драве рассматривается как эпилептическая энцефалопатия, то есть состояние, при котором эпилептиформная активность сама по себе приводит к прогрессирующему нарушению церебральных функций.

В 2001 году Claes et all. обнаружили новые мутации в гене натриевого канала SCN1A у нескольких пробандов с СД. Впоследствии другие исследования подтвердили связь этого гена с синдромом Драве, однако у разных исследователей пенетрантность колеблется от 33 до 100 процентов. Один описанный случай синдрома Драве ассоциирован с мутацией гена GABRG2. Также описываются случаи ассоциированные с мутацией гена SCN2A.

К-н, 22.07.1999 г.р., наблюдается в нашем центре с 29.08.12 года по настоящее время. Жалобы при первом обращении: 1. ночные приступы тонического напряжения с легкой адверсией головы и девиацией глазных яблок чаще влево, вслед за которым следуют клонические судороги; длительность всего приступа до 2-х минут; 2. короткие отключения сознания (на несколько секунд) в разное время суток от нескольких десятков до сотен в течение дня переходящие в состояние оглушения сознания, длящееся несколько дней, прерываемое судорожным приступом или саморазрешающиеся. Нарушения поведения, носящие форму оппозиционного с элементами агрессии в котором на первый план выступает импульсивность на фоне приподнятого фона настроения. Эти нарушения поведения носят постоянный характер. Умственная отсталость легкой степени.

Из анамнеза: наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена первый из двоих детей в семье (от разных мужей). От I беременности, с токсикозом I половины, срочных родов. Ранний неонатальный период, развитие до 3-х лет без особенностей. В три года перенес легкую травму головы. В три года, на фоне полного здоровья развился статус абсансов (более 200 в сутки). С тех пор лечился непрерывно в различных медицинских и научных учреждениях города. Получал различные сочетания антиконвульсантов (депакин-ламиктал-топамакс, дифенин-депакин-клоназепам, депакин-суксилеп, кеппра-депакин-фенобарбитал и т.д.) всегда в максимально переносимых дозировках, всегда не менее трех препаратов одновременно. Ремиссий не было.

В течение первых десяти лет течения заболевания статусы абсансов приобрели тенденцию к более легкому течению, выражающемуся в том, что статусы стали короче и выход из статусов стал более легким. Миоклонические приступы, фиксировавшиеся в первые годы заболевания, исчезли через пять – шесть лет от начала заболевания. Судорожные приступы с начала заболевания еженощные при засыпании и при пробуждении. ЭЭГ корреляты абсансов занимали 65% записи «медленного» сна до настоящего обращения.

При первом обращении непрекращающееся состояние возбуждения в течение полутора часов осмотра не позволило войти ни в вербальный ни в эмоциональный контакт. Возбуждение с криками, бросками в сторону с импульсивным вырыванием из рук сопровождалось требованиями отвезти его домой, которое сменялось короткими периодами затишья с оглядыванием по сторонам и эмоциями, сопровождающими «прислушивание» и вглядывание вперед перед собой. Со слов матери такое поведение «обычно». С ее слов у ребенка сформированы навыки опрятности. Обучается по программе вспомогательной школы (8 вида).

На момент первого обращения получал бензонал 0,1 1/2 тб. 3 раза в день, депакин хроно 0,5 1½ утром и 2 таб. вечером, суксилеп 0,25 1 таб. 3 раза в день, рисполепт 0,002 ½ 2 раза в день.

В ЭЭГ сна при первом обращении: в стадию поверхностного сна, начиная с 30 минуты записи в ЭЭГ регистрируются пробеги высокоамплитудных комплексов деформированных комплексов «пик-медленная волна» и «поли-пик» началом в лобных отделах и незначительной правосторонней латерализацией. Максимальная длительность подобного разряда до 3,5 секунд, клинически сопровождается двигательным беспокойством.

В ходе первого осмотра предложено генетическое исследование для диагностики тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества (синдром Драве).

Генетическое исследование выявило гетерозиготную мутацию в гене SCN1A, которая отвечает, в том числе, за развитие с-ма Драве.

Препаратом, рекомендованным Международной Противоэпилептической Лигой с 2011 года для лечения с-ма Драве, является стирипентол.

В течение последних 2 лет получает стирипентол 500 мг 2 раза в день, в течение года отменены бензонал и суксилеп, доза вальпроата натрия снижена до 300 мг 2 раза в день.

В настоящее время сохраняются ночные приступы в виде общего тонического напряжения продолжительностью до минуты. Дневных приступов нет. Психическое состояние улучшилось и стабильно в течение всего времени приема стирипентола: стал доступен речевому контакту, односложно отвечает на вопросы, исчезла агрессия. Поступки стали психологически понятны, а ребенок стал предсказуем для окружающих. Исчезла импульсивность в действиях и поступках. В течение всего приема эмоционально спокоен, упорядочен.

После введения стирипентола в ЭЭГ сна не выявляется пароксизмальности.

Диагноз: исход тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества (с-м Драве) в «лобный психоорганический синдром» с эпилептическими тоническими приступами во время сна, умственной отсталостью легкой степени, психопатоподобными нарушениями поведения.

На сегодняшний день получает вальпроат натрия 300 мг утром и 300 мг вечером; стирипентол по 500 мг утром и 500 мг вечером.